レポート：機関士の能力不足がLPG船で致命的な火災を引き起こした

2023 年 8 月 21 日午後 9 時 17 分、The Maritime Executive より公開

英国の海難調査局（MAIB）は、2020年8月に起きたLPG運搬船モーリッツ・シュルテ号の機関室死亡事故に関する最終報告書を発表した。調査はパンデミックの影響で遅れ、最終報告書は3年後、事故の翌月に発表された。事故。

2020年8月4日の朝、LPG/エチレン輸送船モーリッツ・シュルテ号がアントワープでエチレンの貨物を降ろしていました。 3 人目の機関士、ラジェンドラ・ナイドゥ・ポンナダは、待機中の補助エンジン 1 (AE1) の燃料フィルターを掃除できるかどうかを 2 人目の機関士に尋ねました。 ポンナダは成績評価が芳しくなかったにもかかわらず、最近昇進したばかりだった。 2 人目のエンジニアは彼にそれを許可し、助けが必要かどうか尋ねました。 ポンナダさんは自分でできると言いました。 2 番目のエンジニアは、エンジンをスタンバイ状態にしておく必要があることを彼に思い出させました。

ポンナダは燃料フィルターの掃除作業を始めた。 製造業者が推奨したように、また同船に乗船していた以前の第 3 エンジニアが行っていたように、フィルター ハウジングの上部にあるノブを回転して簡単なフラッシング手順を開始する代わりに、彼は三方セレクター バルブを使用してフィルターのバルブを部分的に遮断し、その後、フラッシングを開始しました。ハウジングを分解します。

バルブが部分的にしか閉まっていなかったため、フィルターはまだ約 80 PSI (5.5 バール) の圧力下にありました。 MAIBの再現によれば、トップカバーを固定していたナットを外した際、燃料がOリングシールを突き破り、隣接する補助エンジン2基(AE2)に噴霧されたという。 (当局はフィルターアセンブリを回収し、スプレーを評価するために水で加圧しました。)

燃料フィルターハウジング上部の緩んだナット、盛り上がったカバー、および破損した O リング (MAIB)

加圧水を使用したフィルターからのスプレーの再現 (画像提供: MAIB)

MAIBによると、AE2の排気の遅れに隙間があり、燃料がすぐに発火したという。 ポンナダは吸気口のバルブを閉めて燃料漏れを止めようとした後、煙が充満したエンジンルームから脱出しようとしたとみられる。 乗組員は火を消し、暗く煙が立ち込めた室内で男性を見つけようとしたが、発見できなかった。 海岸沿いの消防救助隊が約1時間後に彼を発見した。彼は補助エンジンからわずか数メートルの中二階におり、意識を失い、苦しそうな呼吸をしていた。 集中治療室に運ばれたが意識が戻らず、9日後に死亡した。 公式の死因は煙の吸入によるシアン化物と一酸化炭素中毒だった。

悲しいことに、MAIBの事故後の検査で、AE1のフィルターは最初からきれいで、ポンナダが「不必要な作業」を行っていたことが判明した。 MAIBは、彼はOEMの推奨事項、会社の計画保守システム（PMS）の指示、および過去の乗組員の慣行との間の矛盾に混乱した可能性が高いと結論付けた。

「最初にフィルターアセンブリから燃料を分離せずにAE1燃料フィルターエレメントを取り外すという3/Eの決定は、機械システムに対する彼の理解に重大な欠陥があることを示した」とMAIBは発見した。 「三航士は、船舶、乗組員、そして最終的には自分自身に重大な危険をもたらす危険な作業システムを選択したことに気づいていませんでした。」

ポンナダ氏の人事ファイルを調べたところ、MAIBはいくつかの矛盾を発見した。 彼が第 4 エンジニアに昇進した時点で昇進チェックリストを完了したという証拠はありませんでした。 さらに、彼の4位から3位への昇進のためのチェックリストは完了していませんでした。 彼の3位への昇進に対する2つの推奨事項は、以前の4位への昇進に使用されたものであるように見えました。 そして彼は下級役員向けの必須の社内コースに参加していなかった。 同庁は、ポンナダ氏の能力を超えた昇進を許可した船長の人事管理手順に欠陥があると非難した。